虚血性心不全とは何か（その２）

虚血性心不全とは何か（その1）のつづきです。

　読者の皆さま、お正月はお休みになられましたでしょうか。
本年も宜しくお願い致します。

　前回、「虚血性心不全」のお話をしましたが、実はこの病名、我々の世界でもあまり使わない言葉なんです。通常「虚血性心疾患」という言い方をします。また虚血により心機能がおちた状態は「虚血性心筋症」という言い方をすることもあります。これらの言葉は元々英語から訳されたものが多く、虚血性心疾患であればIschemic heart disease、虚血性心筋症はIschemic cardiomyopathy、心不全はHeart failure、うっ血性心不全はCongestive heart failureという言い方がメジャーです。一方Ischemic heart failureという言葉は英語ではほとんど使うことがないと思います。

　では、どうして虚血性心不全という言葉を使うのでしょうか？ここからは私の類推です。
　厚労省からの指導になりますが、死亡診断書を記載する際には直接死因に、疾患の終末期の状態としての心不全は書かない、という注意書きがされています。つまり、癌であっても感染症であっても最後の死因は心臓が止まること、つまり心不全により規定されますので、全て死因は心不全になってしまいます。そうなると死因統計をとる都合上、死亡の真の原因がわからなくなるから、死亡診断書には心不全を死因としては書かないように、とされています。一方で今回の事例のように、本当に心臓が悪くて至った死亡もあります。これを区別するために原因としての「虚血性」を冠した造語が「虚血性心不全」であるのではないかと思います。実際に死因などで使用するケースが圧倒的に多いようです。

　虚血性心不全こわい、という言説が流布していますが、これは心筋梗塞にならないようにしましょう、という話しと同じです。つまり、心筋梗塞の病態はよくいわれる動脈硬化と同じ意味であり、高血圧、コレステロールの高くなる脂質異常症、糖尿病、肥満、喫煙、腎機能障害などがその主なリスクとして知られています。また最近では睡眠時無呼吸症候群もこのリスクになることが言われています。特に、高血圧、脂質異常症は大きなリスクになりますが、症状がないため健康診断で異常が出ても、なかなか億劫なので受診されない方も多いです。また喫煙をされる方も高リスク群に入ります。このような方は心筋梗塞、またそのなれの果てである虚血性心不全の発症には注意をされた方がよろしいです。

　一方で面倒だと思いつつも定期的な受診をして薬を服用し、コントロールされている方は少し安心です。心筋梗塞になるリスクが安全域まで下がっているはずといえます。
　
　では、心臓の冠動脈の動脈硬化の状態を知るにはどうしたらよいでしょうか？最も外来で行われる検査は、心電図や心エコー検査ですが、簡便な一方で間接的な評価になります。
　詳細に見るためには当院の得意とする冠動脈CTが一番です。当院の冠動脈CTは320列という高分解能のCTに加え、被曝も平均四分の一程に少ないことが特徴です。ただ少ないとはいっても被曝があり、造影剤という薬を使用するCTは何らかの症状などがある場合に施行されることが多いです。症状のない方は被曝がなく、造影剤を使用せずに撮影することができる心臓MRIを使ったドックが望ましく、心臓MRIでも冠動脈を十分見ることができます。
　症状のあるなしに関わらず、一度心臓の状態を知っておきたいという方は、当院循環器内科に是非ご相談ください。

循環器内科　手塚大介

虚血性心不全とは何か（その１）

　先日、プロ野球の元監督・野村克也氏の妻で、タレントの野村沙知代さんが突然死された件について、死因が「虚血性心不全」と発表され、その病名が注目を浴びています。確かに一般の方にもあまり聞き慣れない病名であると思います。
　
　虚血、つまり血液が足りない、というのは特に心臓の分野では「心筋」に血液が不足している状態を指します。心臓が動いているのは心臓の筋肉、すなわち「心筋」が収縮を繰り返しているからですが、その心筋を栄養する血液を出している冠動脈が動脈硬化により詰まってしまうことで、十分な血液が心筋にいきわたらなくなり（＝虚血）、次第に心筋が壊死していきます。この状態を心筋梗塞といいます。

　心臓はポンプの働きをして全身に血液を送っていますから、心筋梗塞を起こした心臓では壊死した心筋の分だけ働きが落ち、弱いポンプの力になります。心臓の働きが落ちて、十分に全身に血液を送り出せない状態のことを心不全といいます。つまり虚血性心不全とは虚血が原因となって起こる心不全の状態のことをいうわけです。

　では、心不全とは具体的にどのような状態となるのでしょうか？
　全身に血液を送れなくなりすぐに影響が出てくるのは肺です。全身の血液は右の心臓から肺にいき、肺で酸素をもらいきれいな血液となって左の心臓にいきますので、心臓と肺は密接な関連をしています。ですから、心臓のポンプの力が弱くなって全身に送れない血液の分は肺にたまり、その結果すぐに呼吸困難になります（＝うっ血性心不全）。呼吸困難の程度がひどければ、頭の働きも落ち、意識を失ったりします。

図１　心臓の構造と血液の流れ　静脈血（青矢印）は肺で酸素をもらい動脈血（ピンク矢印）になる

　虚血による心不全で怖いのは、ポンプの力が弱くなるだけではなく、心筋梗塞により心室細動という致死性不整脈が起きやすくなります。心室細動が一旦起こると、ショックと意識消失をきたし、ただちに電気ショックをかけないと、すぐに死に至る状態となります。この心室細動が突然死の原因となる最大の原因になります。よく公共機関にAED（自動体外式除細動器）など見かけることがあると思いますが、突然に発症する心室細動の人を救命するために置かれています。

　虚血性心不全が怖い病気だということがおわかりいただけたと思います。次回はさらに虚血性心不全という病気に秘められたことをお伝えします（次回に続く）。

循環器内科　手塚大介

冬に起きる心臓の症状について

　寒くなり、知らず知らずのうちに胸の症状が気になりだしてご来院される方が多くなっています。胸痛、息切れ、心臓がどきどきする動悸（どうき）症状、この三つは心臓病を疑う代表的な症状ですが、冬場にも多くみられることが知られています。

　寒いとそれだけで自律神経に影響を与えます。特に、朝の外出時には交感神経の活動が強まり、血管を収縮し体熱を外に放散しないようにします。冬に血圧が上がってくるのはこの交感神経の働きのためです。また寒冷状態が心臓の筋肉をうるおす冠動脈に刺激し、朝の外出時に狭心症を起こすことも比較的多くあります。このタイプの狭心症は医学用語で使うような難しい漢字・言葉が入りますが、冠攣縮性（かんれんしゅくせい）狭心症といわれます。攣縮（れんしゅく）とはけいれんして収縮することを意味します。患者さんをみていますと、胸痛とともに胸がどきどきするような動悸症状を伴うことも多いようです。比較的若い患者さんにも起こり夜の安静時などにも多くみられます。

　この冠攣縮性狭心症がいったん起こると10-15分と比較的長く症状が続きます。悪いことに、冠攣縮により冠動脈が収縮した状態が続くと、心臓の筋肉にいく血流が低下し、心室細動のような致死性の不整脈が起こり、突然死する方がいます。

　冠攣縮の刺激となるのは寒さだけではありません。12月は師走といいますが、本当に忙しくなります。あいさつまわりや年内に終わらずべき仕事のシメ、夜の残業、忘年会の酒席、それから年末年始の準備などやらなければならないことがたくさんあります。
こうした機会に経験することが多いストレス、睡眠不足、疲労、過度の飲酒、また喫煙者では喫煙、その全てが肝攣縮性狭心症の発作の誘因になるのです。

　冠攣縮性狭心症は薬が効くタイプの狭心症です。主に冠動脈を拡張し広げるような薬を使用しますが、適切な投薬により発作は抑制できます。極まれに難治性の方では複数の投薬が必要となることがありますが、たいていはぴたっと効くのが特徴で、嘘のように発作がなくなるのもその特徴の一つです。

　症状を自覚している人は体から出される警告サインを正常に認識していると思ってよいと思います。困る場合は、時に働く人にとっては、仕事の忙しさに夢中になっていると、症状がでても「気のせい」「仕事が一段落しないと病院に行けない」などと思ってしまい、受診が遅れることです。

　もちろん、胸の症状は狭心症からくるものだけではありません。心身のストレス、呼吸器疾患、睡眠不足だけでも、息切れ、動悸などの症状が強くなる場合があります。
　12月に入り、空気が乾燥し寒くなっており、徐々に風邪にかかる人も増えているようです。忙しいこの時期だからこそ、睡眠をしっかりとるなどして体調管理に留意して、よい年末・年始を迎えたいですね。

AIC八重洲クリニック　循環器内科　手塚

ぎゅっと締めつけられる胸の痛み（労作性狭心症前編）

関連動画

　皆さんこんにちは。八重洲クリニック循環器内科です。循環器、というと一般の方にはなじみのない言葉ですが、心臓や血管を専門とする診療科です。

　日本人の死因第1位はがんですが、第２位は心臓疾患です。昨今、心臓疾患はカテーテル治療や体内埋め込み式デバイスが発達しており、治療の進捗が著しい分野でもありますが、未だにこれで命を落とす方が多いのは循環器科医として残念に思うところです。

　これからシリーズで心臓の症状と、その症状ではどのような病気が疑われるのか、あるいはどんな画像診断をするのか、簡単にお示ししたいと思います。お示しする動画は一般の方が理解しやすいようにかなりシンプルにまとめてあります。そのため当院の実際の診察内容とは異なります。医家の方がご覧になると、少しシンプルすぎはしないか、と思われるかもしれません。本動画のコンセプトをご理解いただければありがたく存じます。

　実際、循環器診療における問診（医療面接、病歴聴取）は非常に重要であり、問診だけでかなり時間をとる場合もあります。循環器科医の大半は話しを聞いただけで病気のあるなしがわかるほどです。

　ただ、問診や診察でのみたては、医師の技量や経験に依存します。それを実際に証明するのは画像診断です。心臓画像診断も、治療技術が向上しているのと同様に、体の中という「ブラックボックス」を可視化し、冠動脈硬化や心筋の形態や異常を描出するのに優れています。

　動画の第一回目は狭心症（労作性）です。胸の痛みがでる病気は多くありますが、労作性狭心症の大きなポイントは以下です。

　①２～３分といった数分間続く胸の痛み。特に締め付けるような胸の痛みがある。

　②身体を動かしたとき（労作時）の胸の痛みがある。

　労作のたびに症状が起こる、これを再現性のある、と表現しますが、再現性のある症状の場合、狭心症を強く疑います。狭心症の診断方法は古典的には心電図ですが、相当悪くならないと所見に現われないことがあり、心電図で全て診断できる訳ではありません。

　狭心症の痛みは胸を強く締め付けられるようなもので、一瞬ではおさまりません。数分持続し、ひどいときは動けなくなります。

　ただ症状の程度、起こる体の場所、持続時間はケースによって千差万別で、特に訴え方は患者さんのパーソナリティによっても異なりますので、症状を聞いただけで決定できるとは限りません。

　そのため、まずは冠動脈ＣＴで狭心症の原因となる冠動脈のつまりがないかどうか、検査をして明らかにする必要があるのです。

　当AIC八重洲クリニックはＭＲＩ８台、ＣＴ２台を擁する比較的大規模な画像センターです。心臓疾患の診断に有用なツールも豊富に兼ね備え、技師体制や読影体制も確立しています。

　胸の痛みがある方は、是非一度、循環器専門医のいるＡＩＣ八重洲クリニック循環器内科にお問い合わせ下さい。